L'angioplastica coronarica (PTCA) con o senza impianto di stent

Che cos'è?
L'Angioplastica Coronarica Transluminale Percutanea (PTCA) è una metodica che consente, senza un vero e proprio intervento chirurgico, di dilatare le arterie che diffondono il sangue alle strutture cardiache (arterie coronariche) nel caso che queste arterie siano totalmente o parzialmente occluse dalle placche aterosclerotiche.

Come si esegue?
Dal punto di vista tecnico, l'angioplastica ricalca gli schemi e le modalità d'esecuzione della coronarografia. Infatti il tutto si svolge nel Laboratorio di Emodinamica, dove opera personale altamente specializzato ed addestrato ad effettuare anche comuni manovre di rianimazione. Il paziente, posto sul lettino di cateterismo, viene attentamente seguito e valutato attimo per attimo in tutte quelle che sono le funzioni vitali (polso, pressione, ritmo cardiaco) e vengono approntate tutte le misure farmacologiche e non farmacologiche atte a contrastare eventuali urgenze. Il paziente dovrà avere in precedenza effettuato un bagno o una doccia ed essere stato sottoposto alla rasatura dei peli nella zona attraverso la quale verrà introdotto il catetere.

Dopo aver effettuato l'anestesia locale a livello dell'inguine, viene introdotto nell'arteria femorale un tubicino (introduttore) di calibro adeguato a contenere i vari cateteri utilizzabili per la coronarografia prima e per l'angioplastica dopo.
Terminata la valutazione dell'anatomia coronarica e la localizzazione della/e stenosi responsabile/i delle manifestazioni cliniche della malattia ischemica, vengono introdotti, sempre in anestesia locale, i cosiddetti "cateteri a palloncino" capaci di tollerare una pressione di gonfiaggio fino a 20-25 atmosfere, che consente loro di raggiungere, una volta completamente gonfi, un diametro variabile da 1,5 a 5 mm in base al diametro del vaso da trattare.

Questi cateteri, grazie ad una guida metallica di calibro estremamente ridotto, vengono fatti procedere all'interno delle coronarie fino a raggiungere il restringimento che occlude totalmente o parzialmente il vaso: a questo punto il palloncino viene gonfiato "modellando" e "frantumando" la placca aterosclerotica e restituendo in questo modo un adeguato diametro al vaso.

È possibile oggi applicare nel lume del vaso un particolare supporto metallico denominato "stent", che consente di ridurre l'incidenza della restenosi se utilizzato nel corso della prima procedura di angioplastica oppure di trattare con elevata percentuale di successo la lesione riformatasi nei sei mesi successivi alla PTCA. Dopo la procedura è opportuna una degenza di 12/24 ore. In caso di applicazione di STENT sarà adottata una "vigorosa" terapia con antiaggreganti piastrinici (acido acetilsalicilico + ticlopidina o clopidogrel).

A cosa serve e a chi consigliarla?
Scopo della angioplastica coronarica è di ripristinare in una determinata regione del muscolo cardiaco un adeguato flusso sanguigno evitando la comparsa degli eventi clinici che caratterizzano l'ischemia miocardica (angina da sforzo e/o a riposo, infarto miocardico).

Tuttavia, nel 15-30% dei casi ed entro 6 mesi dalla procedura, la stenosi coronarica precedentemente dilatata tende a riformarsi (restenosi) costituendo nuovamente un ostacolo al flusso sanguigno ed impedendo così una normale irrorazione del corrispondente territorio miocardico. In questi casi la PTCA può essere ripetuta con le stesse probabilità di successo e senza aumento dei rischi. Inoltre, si ricorda che è possibile trattare con successo le restenosi applicando all'interno della coronaria malata quel particolare supporto metallico chiamato STENT.

Quali sono le possibili complicazioni?
Le possibili complicanze sono legate sia alla esecuzione della coronarografia sia alla successiva angioplastica. L'insorgenza di importanti complicazioni durante o comunque per causa di una coronarografia è da considerarsi un evento veramente infrequente. La mortalità è di circa 1% con un' incidenza di infarto acuto dello 0.2-3%. L'incidenza di complicazioni locali minori (ematoma nella sede di puntura dell'arteria femorale) è del 1-3%.

Naturalmente la probabilità di complicazioni dipende strettamente dalla gravità della malattia coronarica di base, dalla capacità del ventricolo sinistro (una delle camere da cui è composto il cuore) di contrarsi e di svolgere correttamente le sue funzioni e più in generale dall'età (l'età più avanzata può ovviamente avere maggiori complicazioni) e dallo stato di salute complessivo del paziente.

Oltre quelli connessi con il cateterismo cardiaco, i rischi dell'angioplastica coronarica sono correlati con le caratteristiche della placca aterosclerotica che restringe il lume del vaso. Infatti mentre per le lesioni coronariche dette di tipo "A" (lesioni brevi e concentriche, poste su di una parte di coronaria non angolata e senza calcificazioni) la percentuale di insuccesso è molto bassa, per le lesioni di tipo "C" (lunghezza > 20 mm, tortuosa, posta in una sede dove le coronarie si dividono dando origine a due o più vasi di diametro inferiore) e per le occlusioni totali di oltre 3 mesi, la percentuale è lievemente maggiore. Altri rischi sono:

• evoluzione verso l'infarto miocardico acuto = 2.5% dei casi;
  
• intervento chirurgico d'urgenza = 2% dei casi;
• morte = 0.5% dei casi.