L'aterectomia rotazionale (Rotablator) è una procedura con la quale si cerca di disostruire l'arteria coronaria ristretta mediante il passaggio di una piccolissima fresa rotante a forma di palla da rugby (di oliva) montata sulla punta di un catetere che ruota ad alta velocità. Il Rotablator è in grado di asportare la placca aterosclerotica frantumandola in microscopici frammenti che verranno riassorbiti dai vasi capillari a valle della lesione.
Date le sue caratteristiche (la parte distale della piccola fresa sulla punta del catetere è ricoperta di miscoscopici pezzetti di diamante), il Rotablator frantuma solo le placche indurite e calcifiche in quando le pareti elastiche dell'arteria deflettono la fresa. Potremmo paragonare il meccanismo di asportazione al taglio dei peli della barba da parte della lama del rasorio: la lama taglia solo il pelo (che è rigido) ma non la pelle circostante che essendo morbida ed elastica si deflette sulla lama.
La decisione di usare il Rotablator invece o dopo aver utilizzato il palloncino da angioplastica dipende dalla sede e dalle caratteristiche della lesione: di solito si tratta di stenosi coronariche medio-severamente calcifiche e/o non dilatabili con il palloncino. Il Rotablator è controindicato quando sono presenti trombi (coaguli) intravascolari.
Una volta presa la decisione di usare il Rotablator, si deve utilizzare uno speciale filo guida più sottile e delicato dei fili guida tradizionali ed interamente in acciao, con il quale si deve attraversare la lesione. Una fresa delle giuste dimensioni viene poi montata su questo particolare filo guida e fatta avanzare dentro il catetere guida fino in prossimità della lesione. Le dimensioni delle frese da Rotablator vanno da 1.25 mm fino a 2,50 mm di diametro e ne vengono generalmente utilizzare da una a tre partendo sempre dalla più piccola. Quando inizia la fresatura si sente un rumore simile a quello del trapano del dentista, corrispondente alla rotazione del catetere che ruota a 140.000-190.000 giri al minuto. Il medico operatore cerca di far avanzare la fresa rotante molto lentamente attraverso l'indurimento/ostruzione del vaso eseguendo ciascun tentativo di passaggio per non più di 30 secondi. I microframmenti di placca che vengono asportati sono generalmente di dimensioni inferiori al diametro di un globulo rosso (la loro dimensione dipende dalla tecnica di fresaggio) e riescono quindi ad attraversare i capillari a valle della lesione senza ostruirli e senza perciò danneggiare il cuore.
Talora si può avvertire un leggero dolore al petto durante la fresatura della placca indurita, per il fatto che la fresa stessa, prima di riuscire ad attraversare la stenosi (ostruzione), interrompe completamente il flusso sanguigno ad una porzione di muscolo cardiaco. Se il dolore durante la procedura è molto forte è necessario avvertire il medico. La fresa una volta attraversata la stenosi viene rimossa dal catetere ed eventualmente sostituita con una di diametro maggiore in grado di rimuovere una maggior quantita di materiale indurito (calcifico) presente nella sede del restringimento. Terminata da fresatura (che in termini medici viene detta aterectomia rotazionale, ossia "taglio dell'ateroma con dispositivo a rotazione"), viene eseguita l'angioplastica con palloncino e viene generalmente impiantato uno stent.
La procedura è così terminata. Il decorso ospedaliero e la dimissione avvengono con gli stessi tempi di una semplice angioplastica con o senza impianto di stent.